Формы грудной клетки при пневмонии

Вопрос 7. Осмотр грудной клетки легочного больного

1. Форма и тип грудной клетки

Целью осмотра является определение статических и динамических характеристик грудной клетки, а также внешних показателей дыхания. Для этого определяют форму грудной клетки (правильная или неправильная); тип грудной клетки (нормостенический, гиперстенический, астенический, эмфизематозный, паралитический, рахитический, воронкообразный, ладьевидный); симметричность обеих половин грудной клетки; симметричность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки; искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз); дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра. Форма грудной клетки может быть правильной и неправильной (при заболеваниях легких, плевры, а также при рахите, травме грудной клетки и позвоночника, туберкулезе костей).

Выделяют следующие типы грудной клетки:

Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки. Обратите внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметрия дыхательных экскурсий может быть следствием плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого. Асимметрия грудной клетки может быть связана с увеличением объема легкого (вследствие накопления жидкости или воздуха в плевральной полости) и с его уменьшением (вследствие развития плевральных сращений, ателектаза (спадения) легкого или его доли). Измерение максимальной окружности и оценка дыхательных экскурсий грудной клетки проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки на высоте максимального вдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется путем измерения окружности грудной клетки на высоте вдоха и выдоха. Она уменьшается при наличии плевральных осложнений (после перенесенного плеврита, пневмонии), эмфиземы легких, ожирения. Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Одностороннее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидротораксом) или воздуха (пневмотораксом). При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задненижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.

Оценка показателей дыхания: Дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости носа (ринита, этмоидите, полипозе, искривлении носовой перегородки). Грудной тип дыхания отмечается обычно у женщин, брюшной (диафрагмальный) — у мужчин.

Ритм дыхания: у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения, неравномерные дыхательные движения встречаются при коматозных состояниях, агонии, нарушении мозгового кровообращения.

Глубина дыхания: поверхностное дыхание имеет место при межреберной невралгии, легочных заболеваниях с вовлечением в процесс плевры, дыхание средней глубины бывает у здорового человека, глубокое — у спортсменов.

Измерение частоты дыхания проводится путем подсчета числа дыхательных движений в 1 мин незаметно для больного, для чего располагают руку на поверхности грудной клетки. У здорового человека число дыхательных движений в 1 мин составляет 12-20. Урежение числа дыхательных движений до 12 и меньше (брадипноэ) наблюдается при отеке мозга и коматозных состояниях. Учащение дыхания (свыше 20) наблюдается при нарушении функции внешнего дыхания, а также при наличии препятствий нормальному дыханию (асците, метеоризме, переломе ребер, заболеваниях диафрагмы).

Таблица. Интерпретация результатов осмотра грудной клетки

Использованные источники: www.medkurs.ru

Все по дыхательной системе / Осмотр грудной клетки

Осмотр грудной клетки

Оценка формы грудной клетки;

Оценка расположения ключиц, над- и подключичных ямок и лопаток;

Характеристика типа, ритма и частоты дыхания;

Синхронность движения правой и левой лопаток, правой и левой половин грудной клетки;

Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры;

1. Оценка формы грудной клетки

Форма грудной клетки

Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон

Отличны от нормальных

Нормальные формы грудной клетки:

Нормостеническая

Удлинена, узкая, плоская

Переднезадний размер меньше бокового

Переднезадний размер приближается к боковому

Переднезадний и боковой размеры уменьшены

Угол между телом и рукояткой грудины

Отчетливо виден (angulusLudovici)

Направление ребер в боковых отделах

Приближается к горизонтальному

Плотно прилегают к грудной клетке

Плотно прилегают к грудной клетке

Крыловидно отстают от грудной клетки

Приближается к 90 о

Грудной отдел туловища

Заметно больше брюшного

Заметно меньше брюшного

Заметно больше брюшного

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная: отличается от гиперстенической бочкообразным выбуханием грудной стенки и увеличением межреберных промежутков. Наблюдается при хронической эмфиземе. Активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания.

Паралитическая: напоминает астеническую, встречается при истощении, хронических истощающих заболеваниях, чаще – туберкулезе легких. Выражена атрофия мышц грудной клетки, часто асимметричное по высоте расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, расположение лопаток на разном уровне, их асинхронное смещение при дыхании.

Рахитическая(килевидная,куриная): выраженное удлинение переднезаднего размера: грудина выступает в виде киля, реберные хрящи на месте перехода в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»); у лиц, ранее страдавших рахитом, они пальпируются только в детском и юношеском возрасте.

Воронкообразная: воронкообразные вдавления в нижней части грудины вследствие аномалии развития грудины, длительно действующих компрессий на нее, «грудь сапожника».

Ладьевидная: напоминает воронкообразную, но углубление, схожее по форме с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии.

Сколиоз – искривление в боковых направлениях;

Кифоз – искривление назад с образованием горба;

Лордоз – искривление вперед;

Кифосколиоз – сочетание искривления в сторону и кзади.

Изменения объема одной половины грудной клетки (асимметрия):

Выпот в плевральную полость экс- или транссудата;

На увеличеннойстороне расширены и сглажены межреберные промежутки, дыхательные движения отстают от неизмененной половины.

Причины постоянного уменьшения:

Плевральные спайки или заращивание плевральной щели после рассасывания воспалительной жидкости или гноя, что ведет к сморщиванию плевральных листков и частично – легочной ткани;

Сморщивание значительной части легкого (пневмосклероз, фиброз);

Оперативное удаление части или целого легкого;

Ателектаз легкого или его доли в результате закупорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью – прекращение поступления воздуха в легкое и последующее рассасывание воздуха из альвеол – уменьшение объема легкого.

На уменьшеннойстороне плечо опущено, ключица и лопатка расположены ниже, они медленнее движутся во время глубокого вдоха и выдоха. Надключичные и подключичные ямки западают более резко, межреберные промежутки резко уменьшены, ребра почти соприкасаются друг с другом.

2. Оценка расположения ключиц, надключичных ямок и лопаток:

Более высокое положение ключицы и лопатки на одной стороне – при туберкулезном инфильтрате в верхушке легкого, крупозной пневмонии, сухом плеврите, одностороннем грудном радикулите и миозите, переломе ребер вследствие рефлекторного спазма грудных мышц как защитной реакции на чрезмерное раздражение болевых рецепторов.

3. Характеристика типа, ритма и частоты дыхания:

Грудной (реберный) тип: дыхательные движения осуществляются главным образом за счет межреберных мышц, грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха суживается и незначительно опускается. Встречается преимущественно у женщин.

Брюшной (диафрагмальный) тип: дыхательные движения осуществляются главным образом за счет диафрагмы и мышц брюшной стенки, во время вдоха они сокращаются, диафрагма опускается, происходит смещение вперед брюшной стенки, во время выдоха диафрагма расслабляется, стенка живота смещается назад. Встречается преимущественно у мужчин.

Смешанный тип: дыхательные движения осуществляются одновременно за счет межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. В физиологических условиях – иногда у пожилых. При патологии – плевральные спайки, миозит и др.

Взрослый в покое – 16-20, новорожденный – 40-45. Во сне – 12-14.

Сужение мелких бронхов;

Снижение дыхательной поверхности легких при их воспалении, спадении, инфаркте, эмфиземе и др.;

Поверхностное дыхание вследствие резких болей, резкого повышения внутрибрюшного давления, истерии.

Брадипноэ: при угнетении функции ДЦ и понижении его возбудимости вследствие повышения внутричерепного давления или интоксикации.

У взрослых ДО – 300-900 мл (в среднем 500).

Большое дыхание Куссмауляпри глубокой коме – глубокое редкое дыхание с большими дыхательными движениями, сопровождаемое громким шумом.

Редкое поверхностное дыхание – при резком угнетении функции ДЦ у лиц с выраженной эмфиземой легких, при резком сужении голосовой щели или трахеи.

Частое глубокое дыхание – при высокой лихорадке, тяжелой анемии.

Периодическое дыхание: через определенное количество дыхательных движений наступает заметное удлинение дыхательной паузы от нескольких сек до 1 мин или апноэ – нарушение функции ДЦ.

Дыхание Биота: ритмичные, глубокие дыхательные движения, чередующиеся примерно через равные отрезки времени с продолжительными (неск. – 30 сек) дыхательными паузами – при менингите, агонии с глубокими расстройствами мозгового кровообращения.

Дыхание Чейна-Стокса: после продолжительного (неск сек – 1 мин) апноэ сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-м – 7-м дыхании, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Больные во время паузы иногда плохо ориентируются, теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Встречается преимущественно при острых и хронических формах недостаточности мозгового кровообращения и гипоксии мозга различной этиологии, а также при тяжелых интоксикациях.

Дыхание Грокка(волнообразное): напоминает дыхание Чейна-Стокса, но вместо дыхательной паузы – слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением. Причина – более ранние стадии тех же патологических процессов, которые вызывают и дыхание Чейна-Стокса.

5. Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры:

При затруднении вдоха и выдоха в акте дыхания начинают активно участвовать вспомогательные дыхательные мышцы: трапециевидная, большая и малая грудные, грудинноключичнососцевидная и др.

Использованные источники: studfiles.net

Осмотр грудной клетки и ручное исследование

Ручное исследование грудной клетки опытному врачу позволит правильно поставить предварительный диагноз. Начинается осмотр грудной клетки с определения её формы и выявления отклонений в сторону патологии. Правильный осмотр и пальпация грудной клетки позволяют исключать нарушения иннервации и процессов совершения дыхательных движений. В частности, можно исключить отставание одной половины грудной клетки от другой, выключение определённых межреберных мышц и т.д. Дальнейшая пальпация и перкуссия грудной клетки дают представления о границах сердца, притуплении легочного звука над порождёнными участками альвеолярной ткани.

О том, как проводить полное ручное исследование грудной клетки у пациента в амбулаторных и стационарных условиях, рассказано в этом материале, где приведено описание техники.

Оценка формы грудной клетки в норме и патологии (с фото)

При осмотре, проводимом в положении больного стоя или сидя, врач дает оценку формы грудной клетки: нормальная (нормо-, гипер-, астеническая), патологически измененная (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифосколитическая и пр.).

Обращают внимание не только на форму грудной клетки человека, но и на выраженность надключичных ямок, их симметричность. Сглаженность одной из них при нормальной форме грудной клетки отмечается при аневризме дуги аорты — симптом Дорендорфа. Анализируют соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки, величину эпигастрального угла (острый, тупой — в градусах).

Обращают внимание на направление ребер в боковых отделах грудной клетки, ширину межреберных промежутков, возможные изолированные или разлитые выпячивания и западения. Выявляют тип дыхания: грудное (реберный), брюшное (диафрагмальный) и смешанное. Отмечают симметричность формы грудной клетки в норме спереди и сзади (одинаково ли участие ее правой и левой половин в дыхании), оценивают положение ключиц и лопаток (на одном уровне или нет).

Выясняют, одинаково ли выражены под- и надключичные ямки справа и слева, на одном ли расстоянии располагаются лопатки по отношению к позвоночнику. Отставание той или иной половины грудной клетки в акте дыхания хорошо заметно, если положить ладони врача на симметричные ее участки (можно расположить концы указательных пальцев у нижних углов лопаток) и дальше следить за движением рук исследователя. Формы грудной клетки в норме и патологии доложен знать каждый современный врач, поскольку эти знания существенно упрощают проведение сравнительной диагностики.

Отставание в дыхании какого-либо участка грудной клетки в сочетании с местной резистентностью (сопротивляемостью, устойчивостью по отношению к сдавлению), выражающейся в выпячивании ее соответствующей половины и межреберных промежутков, заставляют заподозрить увеличение объема плевральной полости, в частности, за счет жидкости (экссудативный плеврит).

Односторонняя патология формы грудной клетки в виде сужения, отставание лопатки и всей пораженной половины при дыхании могут свидетельствовать о центральном раке легкого. Грудная клетка отстает в дыхании также при травмах, особенно при переломах ребер. При этом дыхание носит поверхностный, прерывистый характер, поскольку более глубокий вдох вызывает мучительные болевые ощущения.

При стенозе гортани и трахеи в результате воспалительного отека или частичного заполнения просвета опухолью в дыхании участвуют все вспомогательные мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, большая и малая грудные), что способствует максимальному расширению С сужению грудной клетки; дыхание при этом становится усиленным, напряженным и сопровождается свистящими звуками.

Посмотрите различные формы грудной клетки на фото, где проиллюстрированы гиперстенический, астенический и нормостенический типы телосложения:

Осматривают области-ключиц, грудины, грудино-ключичных сочленений, надключичную и подключичную впадины, ямку Моренгейма — дельтовидно-грудной треугольник (trigonum deltoideopectorale\ син.; подключичная ямка) — углубление, ограниченное дельтовидной и большой грудной мышцами и краем ключицы, в котором проходит латеральная подкожная вена руки.

Окружность грудной клетки измеряют гибкой сантиметровой лентой сзади на уровне угла лопаток, спереди — на уровне IV ребра.

Линии перкуссии легких на грудной клетке

Для практических целей проводят следующие условные топографические линии перкуссии легких:

  • Передняя срединная линия (linea mediana anterior) — вертикальная линия, проходящая по середине грудины; грудинная (linea sternalis) — по краю грудины;
  • Срединно-ключичная, прежде обозначалась как сосковая (linea medioclavicularis) — от середины ключицы;
  • Окологрудинная, пригрудинная (linea parasternalis) линия перкуссии грудной клетки — на середине между двумя предыдущими;
  • Передняя подмышечная (linea axillaris anterior) — по переднему краю подмышечной впадины;
  • Средняя подмышечная линия (Ипеа axillaris media) — от центра подмышечной впадины;
  • Задняя подмышечная линия (Ипеа axillaris posterior) — по заднему краю подмышечной впадины;
  • Лопаточная линия (linea scapularis) — через нижний угол лопатки;
  • Задняя срединная линия (Ипеа mediana posterior) — по остистым отросткам позвонков;
  • Околопозвоночная линия (linea paravertebralis) — на середине между двумя предыдущими.

На передней и задней поверхности грудной клетки различают ряд областей.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки выявляют различные изменения кожных покровов, мышц, ключиц, ребер, грудины, позвонков. При пальпации ключицы ее захватывают между большим и указательным пальцем и прощупывают от акромиального отростка до грудино-ключичного сочленения. В случае перелома ключицы при осторожной пальпации зачастую обнаруживают типичное смещение внутреннего отломка в результате тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы кверху и кзади, а наружного — под влиянием тяжести плеча книзу и кпереди.

При сравнительной пальпации надключичных ямок исследуют состояние лимфатических узлов, особенно при злокачественной опухоли органов брюшной, грудной полостей, забрюшинной клетчатки и молочной железы. У ряда больных в надключичной области определяется Добавочное шейное ребро, оказывающее Давление на плечевое сплетение и на подключичные сосуды. Определяемая пальпаторная болезненность внутреннего отдела ладключичной ямки может свидетельствовать о плексите.

Подушечками II, III и IV пальцев ощупывают каждое ребро на протяжении от грудины до позвоночника, при этом обраща-10т внимание на место соединения ребер и хрящей (рахитические четки), периостит, костные утолщения (мозоль, опухоль), локализованную болезненность.

Ладонью, положенной на место острого перелома ребра, ощущают так называемую «нежную» крепитацию вследствие подкожной эмфиземы из-за повреждения париетальной и висцеральной плевры. Дистальными фалангами пальцев определяют «грубую, костную» крепитацию из-за трения костных фрагментов. Для определения порядкового номера сломанного ребра подсчет их начинают сверху вниз, помня при этом, что ниже ключицы прощупывается II ребро. Подсчет ребер можно начинать и снизу — с XII ребра. Определяемые пальпаторно неровность и шероховатость ребра при сохранении его целостности могут свидетельствовать о воспалении надкостницы. Изолированная болезненность межреберного промежутка при наличии данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, позволяет предполагать в глубине (плевра, легкое) наличие гнойного фокуса.

Воспаление грудных мышц (миозит) проявляется отечностью кожи и местным повышением ее температуры. Диагноз межреберной невралгии ставят при обнаружении болезненности в точках выхода кожных ветвей межреберных нервов у позвоночника, в подмышечной области, у грудины. При остеохондрозе грудного отдела позвоночника обнаруживают болезненные точки на 1-1,5 см справа и слева от остистых отростков.

Эластичность (податливость в ответ на пальпацию) грудной клетки оценивают путем осторожного сдавления ее ладонями спереди и сзади, а также с боков.

Этот прием также применяют в сомнительных случаях, для диагностики перелома прикрепляющихся к грудине I—VIII ребер, так как компрессия приводит к изменению их кривизны и, соответственно, к появлению в этом месте грудной клетки болевых ощущений.

Посмотрите, как проводится пальпация грудной клетки на видео, где продемонстрирована основная техника этого диагностического приема:

Сравнительная и топографическая перкуссия легких: звук в норме и при патологии

Топографическую перкуссию легких делают обычно в положении больного стоя, реже — сидя. В первом случае руки больного свободно опущены вдоль туловища, во втором — пациент кладет их на колени. При перкуссии слабых больных их присаживают и поддерживают в постели.

Исследование начинают со сравнительной перкуссии легких, которая позволяет оценить состояние разных участков. Сначала сравнивают при перкуссии легких звук над правой и левой верхушками легких (в надключичных областях), потом осуществляют перкуссию ключиц одним пальцем, далее — перкуссию справа и слева (строго в симметричных участках) по пальцу-плессиметру, уложенному параллельно ребрам в межреберные промежутки. Из-за расположенного в этой зоне сердца, начиная с четвертого межреберья, перкуссию спереди продолжают только справа и заканчивают в пятом межреберье.

При проведении перкуссии сзади больной поворачивается спиной к врачу. Сначала сравнивают перкуторный звук в подлопаточных областях. Перед началом перкуссии в межлопаточных областях больной скрещивает руки на груди и кладет кисти на надплечья. Важно, что топографическую перкуссию легких для определения нормы (например, определение нижних границ легких) проводят не по межреберьям, а опускаясь каждый раз вниз на ширину пальца-плессиметра.

В ходе перкуссии легких в норме у хирургических больных встречаются ясный легочный звук над нормальной легочной тканью. А при патологии можно услышать коробочный звук при растяжении легочной ткани (эмфизема), высокий тимпанит при пневмотораксе и притупленный (тупой) звук при уплотнении легочной ткани, жидкости в полости плевры, обширных плевральных сращениях, больших опухолях.

При подозрении на жидкость в полости плевры обязательно производят тщательную ограничительную перкуссию верхней границы тупости, а также сердечной тупости для определения степени смещения сердца и средостения в здоровую сторону. Горизонтальный уровень жидкости свидетельствует о наличии воздуха в полости плевры в результате гемо- или пиопневмоторакса. Перкуторно определяемая косая линия с наивысшей точкой по задней подмышечной линии — линия Эллиса—Дамуазо—Соколова.

Посмотрите, как выполняется перкуссия легких на видео, где опытный врач демонстрирует данную технику исследования:

Использованные источники: wdoctor.ru