Этапный эпикриз пневмонии

Этапный эпикриз пневмонии

Больной Вьюков Валерий Петрович находился на лечении в терапевтическом отделении РБ-2 ЦЭМП с 30.06.2013 года с диагнозом — внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого ср.ст.тяжести, ДН 1ст.

Жаловался на повышение температуры до 37,4 С, кашель с хорошо отделяемой мокротой, незначительную одышку при физической нагрузке, снижение аппетита, общую слабость.

Считает себя больным с августа месяца этого года, когда заболело горло, поднялась температура до 38 С, появился кашель, насморк, слабость. Обратился к участковому терапевту по месту жительства, где ему был выставлен диагноз — бронхит, назначено лечение (амбулаторно): амоксиклав, лазолван, грудной сбор. После лечения улучшение состояния не последовало. 4 сентября был направлен на консультацию к пульмонологу и госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Больному было проведено дополнительное клиническое лабораторное и инструментальное исследование, после которого был выставлен окончательный клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого ср.ст.тяжести, ДН 1ст.

Микробиологическое исследование мокроты: Streptococcus spp. * 10

R-графия грудной клетки: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

ФБС: деформирующий эндобронхит справа, 2-сторонний катаральный эндобронхит.

Лечение переносит хорошо, побочных эффектов не наблюдается. После проведенного лечения наступило улучшение состояния, купирование одышки, исчезновение кашля после привычной физической нагрузки. Больной выписывается домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано продолжение назначенного лечения на дому.

Наблюдение участкового врача по месту жительства.

Продолжительный прием витаминов, иммуностимулирующих препаратов:

компливит (по 1 таблетки 1 раз в день)

сбор витаминный N1

сироп из плодов шиповника (по 1-2 чайные ложки 2-3 раза в день до еды)

Рекомендации по поведению:

дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание, координацию дыхания и кровообращения

постепенное закаливание организма

нормализация питания и рациональный выбор питания

избегание стрессовых ситуаций

ограничение употребления алкоголя

отказ от курения

смена места работы

Прогноз: для выздоровления благоприятный для трудоспособности благоприятный для жизни благоприятный

Использованные источники: studwood.ru

г Этапный эпикриз

Больной Силин А.М., 1949 г рождения, находится на стац лечении в терапевтическом отделении ОКБ с 22.08.2015 г с диагнозом: Внебольничная двухсторонняя абсцедирующая полисегментарная пневмония, тяжелой степени. ДН II степени. Абсцессы обоих легких. Гидроторакс. Двухсторонний экссудативный плеврит. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ЛСН II-III. Хронический токсический гепатит с переходом в цирроз. Хронический пиелонефрит, обострение. Сепсис, подострое течение. СПОН.

Жалобы:на выраженную одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, массивные отеки на ногах, выраженную слабость.
Анамнеза заболевания:Скорой помощью пациент подобран возле вокзала. Накануне ( с 10.08.2015 по 21.08.2015 г) больной находился на стационарном лечение в 1 гор. больницы с диагнозом: Внебольничная двусторонняя пневмония, средней степени тяжести.ДН1-2ст. Выписан 21.08.15. 22.08.2015 г доставлен Скорой помощью в ургентное терапевтическое отделение. В приёмном покое осмотрен дежурным терапевтом и реаниматологом, сделан ретгеновский снимок легких: Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Абсцесс левого легкого. Гидроторакс. Плеврит справа с тенденцией к осумкованию. Гипертензия МКК по смешанному типу. Кардиомегалия. Хронический бронхит. Признаки гипертензии легких. ОАК — Гемоглобин -119 г/л, Л-20,4*10 9 , эрит-4,65*10 12 , Тромб-184*10 9 , п-6, с-74, э-0, м-5, л- 15. В связи с тяжестью состояния госпитализирован в ОАРИТ.

Анамнез жизни: Живет один. В анамнезе – язвенная болезнь, оперирован в 1974 г, оперирован по поводу паховой грыжи. Вирусный гепатит, туберкулез и вен. заболевания отрицает. Вредные привычки – курит 1-2 пачки/сут, злоупотребляет алкоголем. Наследственность не отягощена.

Эпид.анамнез: За последние 3 недели отрицает диарею, употребление сырой воды и молока, контакт с инфекционными больными, выезд за пределы РК.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Объективно:Общее состояние крайне тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью. В сознании, адекватен, несколько заторможен, пассивен, ориентирован в пространстве и времени. Температура тела 36,4 гр С. Телосложение правильное. Питание пониженное. Кожные покровы бледной окраски, с субиктеричным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Массивные отеки нижних конечностей. Опорно-двигательный аппарат: без видимых изменений.

Органы дыхания: Одышка в покое. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, равномерно участвует в акте дыхания.В легких при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы и рассеянные сухие хрипы по всем полям. ЧДД — 24 в 1 минуту.

Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 м/р на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы сердца: Правая граница относительной сердечной тупости-в IV межреберье на 1-1,5 см. выступая за пределы правого края грудины. Левая граница относительной сердечной тупости-в V межреберье на 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница относительной сердечной тупости- III ребро по левой окологрудинной линии. Правая граница абсолютной сердечной тупости сердца-вдоль левого края грудины, левая граница абсолютной сердечной тупости-в V межреберье на 1,5-2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости-на IV ребре по левой окологрудинной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС- 90 уд/ мин, пульс 90 уд/мин. Дефицит пульса- 0 уд в мин. АД на правой руке 100/60 мм рт ст., на левой – 100/60 мм рт ст (на вазопрессорах).

Органы пищеварения: Язык сухой, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не увеличена. Стул — регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Нейроэндокринный статус:В сознании, адекватен, заторможен. Эмоционально стабилен. Ориентирован в пространстве и времени. Щитовидная железа не увеличена, тремора пальцев нет

Лабораторные методы исследования:

ОАК 22.08.2015г: Эр- 4,4*10 12 /л , Нв-113 г/л, Нt- 35,9%,Тр-339*10 9 /л, Le – 17,6 *10 9 /л; п4 с74 л17, м3, ТЗН ++.

ОАК 23.08.2015г: Эр- 4,07*10 12 /л , Нв 106 г/л, Нt-32,8%,Тр-357*10 9 /л, Le – 18,3 *10 9 /л; п8 с78 л12, м2, СОЭ 14 мм/ч, ТЗН++.

ОАК 24.08.2015г: Эр- 4,4*10 12 /л , Нв 113 г/л, Нt-35,7%,Тр-372*10 9 /л, Le – 18,6 *10 9 /л; п6 с80 л11, м3, СОЭ 10 мм/ч, ТЗН+.

ОАК 25.08.2015г: Эр- 4,1*10 12 /л , Нв 106 г/л, Нt-33,3%,Тр-325*10 9 /л, Le – 13,2 *10 9 /л; п5 с77 л16, м2, СОЭ 12 мм/ч, ТЗН+.

Б/Х 22.08.2015г:Билирубин -71,2 мкмоль/л, глюкоза – 3,0 ммоль/л, мочевина – 11,0 ммоль/л; креатинин 95,0 ммоль/л; общ.бел.- 48 г/л, АЛТ — 18,9 ед/л, АСТ 38,2 ед/л, амилаза 55,0 ед/л, холестерин 2,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза 109,0 ед/л.

Тропонины – 50-100 мг/л

Д-димеры — >4,0 нг/л

Б/Х 23.08.2015г:Билирубин -64,4 мкмоль/л, глюкоза – 4,6 ммоль/л, мочевина – 13,4 ммоль/л; креатинин 80,0 ммоль/л; общ.бел.- 44 г/л, АЛТ — 24,8 ед/л, АСТ 64,9 ед/л, амилаза 51 ед/л, холестерин – 1,9 ммоль/л, щелочная фосфатаза 104,0 ед/л.

Б/Х 24.08.2015г:Билирубин – 57,5 мкмоль/л, глюкоза – 3,3 ммоль/л, мочевина – 9,1 ммоль/л; креатинин — 47 ммоль/л; общ.бел.- 43 г/л, АЛТ — 31,8 ед/л, АСТ 78,5 ед/л, амилаза 64 ед/л, холестерин – 2,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза 110 ед/л.

ОАМ 22.08.2015г – уд.вес 1015; л -8-9 в п. зр, белок 0.099 г/л, эр – 15-18 в п / з., цил – 5-6 в п зр, аморф ф-ты- ++.

ОАМ 23.08.2015г – желт, с/мутн, уд.вес 1010; Л- 10-12 в п. зр, белок 0.099 г/л, эр – в большом к-ве в п /з, цил – 2-4 в п зр., аморф ф-ты++

ОАМ 25.08.2015г – желт, проз, уд.вес 1000; Л- 5-6 в п. зр, белок 0.033 г/л, эр – 8-10 в п /з, цил – 1-2 в п зр.

Коагулограмма от 22.08.2015: ПТИ – 61%, АЧТВ – 30 сек, ПВ – 22 сек, МНО – 1,7.

ЭКГ от 22.08.2015 г. 15.13 – синусовая тахикардия ЧСС 170 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.

ЭКГ от 22.08.2015 18.31 – синусовая тахикардия ЧСС 110 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Дисметаболизм миокарда ЛЖ.

Обзорная Р-графия грудной клетки от 23.08.2015— Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Абсцесс нижней доли левого легкого. Формирующийся абсцесс нижней доли правого легкого? Гидроторакс. Плеврит справа. Гипертензия МКК по смешанному типу. Кардиомегалия. Хронический бронхит. Признаки гипервентиляции легких.
ЭхоКс от 24.08.2015 – Уплотнение стенок аорты. Створок аортального, трикуспидального клапанов. Дилатация правых отделов сердца. УЗпризнаки легочной гипертензии II степени. РСДЛА – 55 мм рт ст. Систолическая функция ЛЖ снижена. ФВ – 48%. Небольшое количество жидкости в полости перикарда (

90 мл). Митральная регургитация I ст, трикуспидальная II-III ст, легочная I ст, аортальная 0-I ст регургитация.

УЗИ плевральных полостей от 24.08.2015 – 2-сторонний осумкованный плеврит с признаками абсцедирования.

24.08.15 г. Осмотр торакального хирурга: На представленных рентгенограммах ОГК явления двусторонней очагово-сливной деструктивной пневмонии, с формированием вторичных полостей.

Диагноз:Двусторонняя очагово-сливная деструктивная пневмония, ДН Ш. Интоксикационный синдром. Хроническое легочное сердце. ЛСН 2-3 ст.

В настоящее время полости сухие, в дренировании не нуждается. Рекомендовано: адекватная антибактериальная терапия, санация бронхиального дерева, консультация фтизиатра. По стабилизации состояния лечения в отделении гнойной хирургии.

Клинический диагноз:Внебольничная двухсторонняя абсцедирующая полисегментарная пневмония, тяжелой степени. ДН II степени. Абсцессы обоих легких. Гидроторакс. Двухсторонний экссудативный плеврит. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ЛСН II-III. Хронический токсический гепатит с переходом в цирроз. Хронический пиелонефрит, обострение. Сепсис, подострое течение. СПОН.

Лечение в ОАРИТ:

1. Глюкоза 5%-200,0+калияхлорид 7,4%-10,0+витамин С 5%-6,0+вазопро 5,0+дигоксин 0,025%-0,5 в/в кап 5 дней

2. Тиосульфат натрия 30%-20,0+натрия хлорид 0,9%-200,0 в/в кап №5

3. Клацид 500 мг+натрия хлорид 0,9%-200,0 в/в кап * 2 р в д 5 дней

4. Инванз 1,0 в/в 5 дней

5. Фраксипарин 0,6 п/к №5

6. Лэсфаль 5,0 в/в №5

7. Плавикс 75мг 1 т * 1 р в д 4 дня

8. Фуросемид 20 мг в/в №5

9. Альдарон 100 мг 1 кап * 1 р в д 5 дней

10. КМА 250,0 в/в кап №5

13. Небулайзер (амбро 1,0) 2 р в д 5 дней

Лечение в терапевтическом отделении:

1. Натрия хлорид 0,9%-200,0+калия хлорид 7,4%-10,0+витамин С 5%-6,0+вазопро 5,0+дигоксин 0,025%-0,5 в/в кап 7 дней

2. Клацид 500 мг+натрия хлорид 0,9%-200,0 в/в кап * 2 р в д 5 дней

3. Инванз 1,0 в/в 6 дней

4. Фраксипарин 0,6 п/к №7

5. Лэсфаль 5,0 в/в №7

6. Фуросемид 10 мг в/в №2, 40 мг в/в №3

7. КМА 250,0 в/в кап №2

8. Нофлук 100,0 в/в кап №2

9. Инфезол 250,0в/в кап №2

10. Флуимуцил антибиотик 3,0 в/м 2 р в д

11. Небулайзер (амбро 1,0)

Состояние больного улучшилось, но сохраняются массивные отеки на ногах, слабость, кашель. Нуждается в продолжении лечения.

Леч врач:________________Смагулова З.М.

Жалобы на общую слабость, одышку при незначительной нагрузке, кашель с мокротой, боль в ногах, отеки на ногах.

Общее состояние больного стабильно тяжелое, обусловленное интоксикацией, явлениями сепсиса, ДН 2 степени, в динамике с некоторым улучшением. В сознании, доступен контакту, ориентирован. Температура тела 36,3 С. Кожные покровы бледно-землистого цвета, склеры субиктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сохраняются отеки нижних конечностей. Отек задне-нижней поверхности туловища. ЧД-18 в минуту. Дыхание самостоятельное. Через микротрахеостому санируется гнойная мокрота. В легких при аускультации дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-84 уд/мин. Гемодинамика относительно стабильная, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Стул, диурез в норме.

Жалобы на одышку при нагрузке.

Общее состояние больного средней степени тяжести, в динамике с улучшением. В сознании, доступен контакту, ориентирован. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сохраняются незначительные отеки нижних конечностей. ЧД-16 в минуту. Дыхание самостоятельное. В легких при аускультации дыхание жесткое, справа в нижней доле незначительная крепитация. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-75 уд/мин. Гемодинамика стабильная, АД 110/80 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Стул, диурез в норме.

Выписывается с улучшением состояния. По договоренности для долечивания переводится в больницу паллиативной медицины.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 795 | Нарушение авторских прав

Использованные источники: medlec.org

Пневмония — эпикриз взятия и снятия с диспансерного учета

Эпикриз взятия на «Д» учет с диагнозом «Реконвалесцент пневмонии»

Находился на амбулаторном / стационарном лечении с «_____ » ____ 20___ по «_____ »____ 20___ с диагнозом :

Внебольничная пневмония , полисегментарная / долевая верхней /средней / нижней доли правого / левого легкого.

Взят(а) на «Д» учет по II группе, сроком на 1 год,

План лечебно-оздоровительных мероприятий на 20______________________ год

  1. «Д» осмотр через 1, 3, 6 и 12 месяцев
  2. ОАК, СРВ, серомукоид, фибриноген через 1, 3, 6 и 12 месяцев
  3. Ro-графия легких через 6 и 12 месяцев
  4. По показаниям консультация фтизиатра, онколога.
  5. Отказ от курения , дыхательная гимнастика, массаж, прием адаптогенов, поливитаминов.

Эпикриз снятия с «Д» учета с диагнозом «Реконвалесцент пневмонии»

Пациент(ка)_____________ , 19__________________________________________________________ г.р. ,

находился на «Д» как РЕКОНВАЛЕСЦЕНТ ПНЕВМОНИИ в течении 1 года.

В ОАК, Б/Х, Ro-графии легких патологии не выявлено.

Снимается с «Д» учета в связи с окончанием срока диспансерного наблюдения.

Добавить комментарий Отменить ответ

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Использованные источники: docshablon.ru

Дневник.

АД=135/85 мм рт ст

Жалоб активно не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное, настроение бодрое, сознание ясное. Кожные покровы обычной влажности и окраски. Дыхание над правыми нижнеми отделами ослаблено, ЧД=18 в минуту. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выявлены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Шум плеска не выслушивается. Стул регулярный, оформленный.

АД=125/80 мм рт ст

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, настроение бодрое, сознание ясное. Кожные покровы обычной влажности и окраски. Дыхание над правыми нижнеми отделами ослаблено, ЧД=16 в минуту. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выявлены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Шум плеска не выслушивается. Стул регулярный, оформленный.

Этапный эпикриз.

Потыкалов Дмитрий Викторович, 35 лет, находится на стационарном лечении в торакальном отделении ОАКБ с 30.09.2003г. с основным диагнозом правосторонняя нижнедолевая карнифицирующая пневмония. При поступлении жаловался на влажный продуктивный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке. Считает себя больным с 28.05.03, когда появились кашель с темной мокротой и лихорадка ( до 38,7 С ). С 29.05 по 17.06 лечился в 6 Городской больнице, откуда 17.06 был переведен в АОКБ для дальнейшего лечения. С 6.08 переведен на амбулаторное лечение. Чем лечили не знает. 10.09. с теми же жалобами поступает в 6 Городскую больницу. 30.09. переведён в АОКБ.

Объективно: Частота дыхания 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Пальпация: Голосовое дрожание ослаблено над нижними отделами правой половины грудной клетки.

Перкуссия: в нижних отделах правой половины грудной клетки — притупление перкуторного звука, над остальными отделами грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Аускультация: дыхание жесткое, над нижними отделами правой половины грудной клетки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. В клинике проведены следующие исследования: ОАК ( лейкоцитоз ), ОАМ, биохимия крови, кровь на RW.Флюорография: В нижней доле преимущественно в S6,9,10 правого лёгкого определяется неоднородная инфильтрация, сливающаяся с тенью корня, на фоне деформированного легочного рисунка.Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония, не исключается деструктивная. Компьютерная томография: заключение: признаки сегментарной S6S10 пневмонии с деструктивным с деструктивными изменениями с элементами карнификации.

Лечение: стол № 15, режим общий. Бромгексин по 1 таб. 3 раза в день. Отхаркивающая микстура по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Санаторно-курортное лечение в местных пригородных санаториях и на курортах Южного берега Крыма. После выписки из стационара наблюдение у участкового терапевта в течение 1 года.

Использованные источники: studbooks.net