Пневмония больничная симптомы

Внебольничная пневмония: диагностика, лечение. Профилактика внебольничной пневмонии

Внебольничную пневмонию относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Чаще всего этот недуг является причиной смертности от различных инфекций. Это происходит в результате снижения иммунитета людей и быстрого привыкания возбудителей заболевания к антибиотикам.

Что такое внебольничная пневмония?

Это инфекционное заболевание дыхательных путей нижних отделов. Внебольничная пневмония у детей и взрослого населения развивается в большинстве случаев как осложнение перенесенной вирусной инфекции. Название пневмонии характеризует условия ее возникновения. Заболевает человек дома, без каких-либо контактов с медицинским учреждением.

Пневмония у взрослого человека

Взрослые чаще всего болеют пневмонией в результате попадания в организм бактерий, которые и являются возбудителями болезни. Внебольничная пневмония у взрослых не зависит от географических зон и социально-экономических отношений.

На протяжении всей жизни на дыхательные пути и легкие человека постоянно воздействуют болезнетворные организмы: вирусы и паразиты. На пути к легким бактерии встречают защитные барьеры, которые представлены верхними дыхательными путями и ротоглоткой. Если эти барьеры преодолеваются болезнетворными организмами — бактериями, вирусами и грибками, начинает развиваться инфекция.

Какой бывает пневмония?

Это заболевание условно делится на три вида:

  1. Легкая пневмония – самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.
  2. Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в больнице. Особенность данной группы – большинство пациентов имеют хронические заболевания.
  3. Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в больнице, в отделении интенсивной терапии.

Внебольничная пневмония бывает:

  • Очаговой. Воспален небольшой участок легких.
  • Сегментарной. Характерно поражение одной или сразу нескольких частей органа.
  • Долевой. Повреждена какая-то доля органа.
  • Тотальной. Поражению подвергается все легкое.

Внебольничная пневмония бывает односторонней и двухсторонней, правосторонней и левосторонней.

Симптомы

  • Повышается температура тела.
  • Появляется озноб и слабость.
  • Снижается работоспособность и аппетит.
  • Появляется потливость, особенно ночью.
  • Болит голова, суставы и мышцы.
  • Путается сознание и нарушается ориентация, если болезнь протекает в тяжелой форме.
  • Болевые ощущения в области грудной клетки.
  • Может появиться герпес.

  • Боль в животе, понос и рвота.
  • Одышка, которая возникает во время физических нагрузок. Когда человек находится в состоянии покоя, этого не происходит.

Причины

Внебольничная пневмония развивается, когда в ослабленный организм человека попадают микробы, которые вызывают воспаление. Причины заболевания следующие:

  • Переохлаждение организма.
  • Вирусные инфекции.
  • Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердце, легкие и другие.
  • Ослабленный иммунитет.
  • Чрезмерное употребление алкогольных напитков.
  • Длительное пребывание на постельном режиме.
  • Перенесенные операции.
  • Пожилой возраст.

Возбудители болезни

  • Пневмококки (чаще других является причиной заболевания).
  • Стафилококки.
  • Атипичные возбудители: микоплазмы и хламидии.
  • Клебсиелла.
  • Вирусы.
  • Пневмоцисты.
  • Кишечная палочка.
  • Гемофильная палочка.

Диагностика

Во время обследования очень важно выявить и оценить клинические симптомы заболевания, такие как лихорадка, боль в груди, кашель с мокротой. Поэтому если у человека внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно на каждого пациента. В нее врач записывает все жалобы больного и назначения. Для подтверждения диагноза проводится лучевое обследование: рентгенография грудной клетки. Клиническими проявлениями при внебольничной пневмонии являются:

  • Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой присутствуют прожилки крови.
  • Боль в груди во время дыхания и кашля.
  • Лихорадка и одышка.
  • Дрожание голоса.
  • Хрипы.

Иногда симптомы отличаются от типичных для данного заболевания, что затрудняет постановку правильного диагноза и определение метода лечения.

Лучевое обследование

Пациенту назначается рентгенография, если у него внебольничная пневмония. Диагностика лучевым методом предполагает исследование органов полости груди в передней ее части. Снимок делается в прямой и боковой проекции. Больной проходит рентгенологическое обследование, как только обратится к врачу, а затем спустя полмесяца после того, как началось лечение антибактериальными средствами. Но эта процедура может быть проведена и раньше, если при лечении возникли осложнения или существенно изменилась клиническая картина болезни.

Основным признаком внебольничной пневмонии во время рентгенологического исследования является уплотнение ткани легких, на снимке определяется затемнение. Если нет признаков уплотнения, то нет и пневмонии.

Нижнедолевая правосторонняя пневмония

Многие пациенты обращаются в больницу, когда их беспокоят такие симптомы, как одышка, кашель, сопровождающийся выделением слизистой мокроты, повышение температуры до 39 градусов, боли с ощущением покалывания с правой стороны под ребром. Выслушав жалобы больного, врач осматривает его, прослушивает и прощупывает там, где надо. Если есть подозрения, что у пациента внебольничная правосторонняя пневмония, которая, как правило, встречается гораздо чаще (почему мы и уделяем ей особо внимание), ему назначается полное обследование:

  • Лабораторные исследования: общий, клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи и мокроты.
  • Инструментальные исследования, в число которых входит проведение рентгенографии грудной клетки, фибробронхоскопии и электрокардиограммы. Форма затемнения на рентгенологическом снимке позволяет уточнить диагноз, а фиброскопия – выявить задействованность бронхов и трахеи в процесс воспаления.

Если результаты всех анализов подтверждают, что у пациента правосторонняя внебольничная пневмония, история болезни дополняется. Прежде чем начать терапию, в карту больного записываются результаты исследований по всем показателям. Это нужно для того, чтобы в ходе лечения по необходимости проводить его корректировку.

Лабораторные и инструментальные исследования могут показать воспаление нижней правой доли легкого. Это уже другая история болезни. Внебольничная нижнедолевая пневмония – таков будет диагноз. Когда он точно установлен, врач назначает лечение, индивидуальное для каждого пациента.

Как лечить внебольничную пневмонию?

Больные с таким диагнозом могут лечиться как в стационаре, так и дома. Если у пациента внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно, вне зависимости от места лечения. Пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, условно делят на две группы. К первой относятся люди младше 60 лет, не имеющие сопутствующих заболеваний. Ко второй – старше 60 или люди с сопутствующими заболеваниями (любого возраста). Когда у человека внебольничная пневмония, лечение проводится антибактериальными препаратами.

Для пациентов первой группы назначаются:

  • «Амоксициллин» дозировкой по 0,5-1 г или «Амоксициллин/клавуланат» — 0,625 г за один прием. Принимаются в течение суток 3 раза.
  • Альтернативой этим препаратам могут быть: «Кларитромицин» или «Рокситромицин» дозировкой по 0,5 г и 0,15 г соответственно. Принимать дважды в сутки. Может быть назначен «Азитромицин», который принимают раз в сутки в количестве по 0,5 г.
  • Если есть подозрения, что болезнь вызвана атипичным возбудителем, врач может назначить «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно. Оба препарата принимаются раз в сутки.

Если у пациентов второй группы внебольничная пневмония, лечение проводят с использованием следующих препаратов:

  • «Амоксициллин/клавуланат» назначают три раза в день по 0,625 г или два раза в сутки по 1 г, «Цефуроксим» следует принимать в количестве 0,5 г за один прием дважды в сутки.
  • Могут быть назначены альтернативные препараты: «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно по одному разу в сутки внутрь. «Цефтриаксон» назначают по 1-2 г внутримышечно тоже раз в сутки.

Лечение заболевания у детей

Внебольничная пневмония у детей при не осложненной форме развития болезни в зависимости от возраста лечится следующими препаратами:

  • Детям до 6 месяцев назначают: «Джозамицин» два раза в день в течение недели в расчете 20 мг на один килограмм массы тела. Может быть «Азитромицин» – дневная норма не должна превышать 5 мг на килограмм массы тела, продолжительность лечения – 5 дней.
  • Детям не старше 5 лет назначают «Амоксициллин» внутрь 25 мг/кг два раза в день, продолжительность лечения – 5 дней. Могут назначить «Амоксициллин/клавуланат» в перерасчете на килограмм массы тела 40-50 мг или «Цефуроксин аксетил» дозировкой 20-40 мг/кг соответственно. Оба препарата принимают дважды в день, продолжительность лечения – 5 дней.
  • Детям старше 5 лет назначают «Амоксициллин» дозировкой 25 мг/кг утром и вечером. Если есть подозрения на атипичную пневмонию, назначают «Джозамицин» внутрь, увеличив дозировку до 40 мг/кг в сутки в течение недели или «Азитромицин» по схеме: 1 день — 10 мг/кг, затем 5 мг/кг на протяжении 5 дней. Если нет положительного результата в лечении, можно заменить «Амоксициллин» из расчета 50 мг/кг раз в сутки.

Профилактические мероприятия по предупреждению заболевания

Профилактика внебольничной пневмонии проводится с использованием пневмококковой и гриппозной вакцин. При необходимости их вводят одновременно, только в разные руки. Для этой цели применяется 23-валентная неконъюгированная вакцина. Ее вводят:

  • Людям, которым больше 50 лет.
  • Лицам, проживающим в домах престарелых.
  • Взрослым и детям, имеющим хронические заболевания легких, сердца и сосудов или находящимся под постоянным медицинским наблюдением.
  • Детям и подросткам (от полугода до совершеннолетия), длительное время принимающим аспирин.
  • Беременным женщинам 2-3-го триместров.
  • Врачам, медсестрам и остальному персоналу больниц и амбулаторий.
  • Сотрудникам отделений по уходу за больными.
  • Членам семей тех людей, которые входят в группу риска.
  • Медицинским работникам, осуществляющим уход за больным на дому.

Профилактика внебольничной пневмонии – это:

  • Правильный образ жизни, который предполагает занятия физическими упражнениями, регулярные длительные прогулки на свежем воздухе, активный отдых.
  • Сбалансированное здоровое питание с нормированным содержанием белков, витаминов и микроэлементов.
  • Ежегодная прививка детей и взрослых против гриппа, которая делается до наступления холодного времени года. Очень часто грипп дает осложнение. Человек заболевает пневмонией, которая протекает сложно.
  • Жизнь без переохлаждений и сквозняков.
  • Ежедневная уборка и проветривание помещения.
  • Частое мытье рук и промывание носовых ходов.
  • Ограничение контактов с больными ОРВИ.
  • В период массового распространения инфекции прием меда и чеснока. Они являются прекрасными иммуностимулирующими средствами.
  • Если гриппом заболели вы сами или ваш ребенок, не занимайтесь самолечением, а вызывайте врача.

Использованные источники: www.syl.ru

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония – легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Классификация внутрибольничной пневмонии

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей: вентилятор-ассоциированную, послеоперационную и аспирационную пневмонию. При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Причины внутрибольничной пневмонии

Основная роль в этиологии внутрибольничной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония развивается по крайней мере через 48 ч после госпитализации. Самые частые патогены — грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; резистентные к лекарственным средствам микроорганизмы представляют существенную проблему. Причины — те же, что и для внебольничной пневмонии, но у находящихся на ИВЛ пациентов пневмония может также проявляться ухудшением оксигенации и увеличением трахеальной секреции. Диагноз подозревается на основе клинических проявлений и рентгенографии грудной клетки и подтверждается бактериологическим исследованием крови или образцов, взятых из нижних отделов дыхательных путей при бронхоскопии. Лечение проводится антибиотиками. Внутрибольничная пневмония имет неблагоприятный прогноз, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.

Код по МКБ-10

Причины внутрибольничной пневмонии

Самая частая причина внутрибольничной пневмонии — микроаспирация бактерий, которые колонизировали ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных.

Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). В целом, самым важным возбудителем является синегнойная палочка [Pseudomonas aeruginosa), которая встречается наиболее часто при пневмониях, приобретенных в условиях интенсивной терапии,и у больных с муковисцидозом, нейтропенией, ранним СПИДом и бронхоэктазами. Другие важные микроорганизмы — кишечная грамотрицательная флора (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) и чувствительный и устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus.

Золотистый стафилококк, пневмококк и Haemophilus influenzae чаще встречаются, когда пневмония развивается в течение 4-7 дней после госпитализации, а кишечные грамотрицательные микроорганизмы при увеличении продолжительности интубации.

Предшествовавшая антибиотикотерапия очень повышает вероятность полимикробной инфекции, инфекции устойчивыми организмами, особенно устойчивыми к метициллину золотистыми стафилококками, и инфекции Pseudomonas. Инфекция устойчивыми организмами заметно повышает летальность и осложняет течение заболевания.

Глюкокортикоиды в больших дозах увеличивают риск Legionella и инфекции Pseudomonas.

Факторы риска

Эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких представляет самый большой общий риск; связанная с ИВЛ пневмония составляет более 85 % всех случаев, пневмония встречается у 17-23 % находящихся на ИВЛ пациентов. Эндотрахеальная интубация нарушает защиту дыхательных путей, ухудшает кашель и клиренс реснитчатого эпителия и облегчает микроаспирацию осемененного бактериями секрета, который накапливается выше раздутой манжеты интубационной трубки. Кроме того, бактерии образуют биопленку на и в интубационной трубке, которая защищает их от антибиотиков и иммунитета хозяина.

У неинтубированных пациентов факторы риска включают предшествовавшую антибиотикотерапию, высокий рН желудочного сока (вследствие профилактического лечения стрессовых язв) и сопутствующей сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности. Главные факторы риска послеоперационной пневмонии — возраст старше 70 лет, хирургическое вмешательство на брюшной или грудной полости и зависимый функциональный статус.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

В целом, симптомы внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов те же, что и при внебольничной пневмонии. Внутрибольничная пневмония у критически тяжелых, механически вентилируемых пациентов более часто вызывает лихорадку и увеличение частоты дыхательных движений и/или сердечных сокращений или из¬менение показателей дыхания типа увеличения гнойного отделяемого или ухудшения гипоксемии. Должны быть исключены неинфекционные причины ухудшения легочной функции, например острый респираторный дистресс-синдром (РДСВ), пневмоторакс и отек легких.

Формы

Внутрибольничная пневмония включает связанную с ИВЛ пневмонию, послеоперационную пневмонию и пневмонию, которая развивается у больных без ИВЛ, но госпитализированных в стационары в состоянии средней тяжести или тяжелом.

Осложнения и последствия

Летальность, связанная с госпитальной пневмонией, обусловленной грамотрицательной инфекцией, составляет приблизительно 25-50 %, несмотря на наличие эффективных антибиотиков. Неясно, является ли смерть результатом основного заболевания или самой пневмонии. Риск смерти у женщин выше. Смертность от пневмонии, вызванной золотистым стафилококком, составляет от 10 до 40 %, частично из-за тяжести коморбидных состояний (например, потребность в ИВЛ, пожилой возраст, химиотерапия злокачественного новообразования, хронические легочные заболевания).

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Диагностика несовершенна. Практически госпитальная пневмония часто подозревается на основании появления нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки или лейкоцитоза. Однако никакие симптомы внутрибольничной пневмонии, признаки или рентгенологические находки не являются чувствительными или специфичными для постановки диагноза, так как все симптомы могут быть вызваны ателектазом, легочной эмболией или отеком легкого и могут быть частью клинической картины РДСВ. Целесообразность окрашивания по Граму, анализа мокроты и бактериологического исследования эндотрахеальных аспиратов остается под вопросом, потому что образцы часто бывают контаминированы бактериями, которые являются или колонизирующими, или патогенными, так что положительная культура не всегда указывает на этиологическую роль выделенного микроорганизма. Бронхоскопический забор секрета из нижних дыхательных путей, вероятно, позволяет получить более надежные образцы, но эффективность этого подхода спорна. Исследование медиаторов воспаления в бронхоальвеолярной лаважной жидкости может играть роль в диагностике в будущем; например, концентрация растворимого триггерного рецептора, экспрессируемого миелоидными клетками (этот белок экспрессируется иммунными клетками во время инфекции) более 5 пг/мл может помочь отличить бактериальную и грибковую пневмонию от неинфекционных причин клинических и рентгенологических изменений у находящихся на ИВЛ пациентов. Однако этот подход требует дальнейшего исследования, и единственной находкой, которая надежно идентифицирует и пневмонию, и вызвавший ее микроорганизм, является культура респираторного патогена, выделенная из крови или из плевральной жидкости.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Некоторые пациенты могут иметь индекс риска пневмонии настолько низкий, что необходимо искать альтернативный диагноз. Тем не менее, лечение внутрибольничной пневмонии проводится антибиотиками, которые выбираются эмпирически, на основании характера восприятия определенных факторов риска у пациента и условий.

Бесконтрольное использование антибиотиков — главная причина развития антимикробной устойчивости. Поэтому лечение может начинаться с назначения препаратов широкого спектра, которые заменяются наиболее специфичным лекарственным средством, эффективным в отношении микроорганизмов, идентифицированных в культуре. Альтернативные стратегии для ограничения резистентности, которые не доказали эффективности, включают прекращение антибиотиков после 72 ч у больных, чьи показатели легочной инфекции уменьшились до менее 6, и регулярное чередование эмпирически назначаемых антибиотиков (например, через 3-6 мес).

Инициальные антибиотики

Существует много режимов, но все должны включать антибиотики, которые охватывают устойчивые грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Выбор включает карбапенемы (имипенем-циластатин 500 мг внугривенно каждые 6 часов или меропенем 1-2 г внутривенно каждые 8 ч), монобактамы (азтреонам 1-2 г внутривенно каждые 8 ч), или антипсевдомонадные бета-лактамы (тикарциллин 3 г внутривенно с или без клавулановой кислоты каждые 4 ч, пиперациллин 3 г внутривенно с или без тазобактама каждые 4-6 ч, цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 ч, или цефепим 1-2 г каждые 12 ч), назначаемые отдельно или в сочетании с аминогликозидом (гентамицин или тобрамицин 1,7 мг/кг внутривенно каждые 8 ч или 5-6 мг/кг 1 раз в сутки или амикацин 15 мг/кг каждые 24 ч) и/или ванкомицин 1 г каждые 12 ч. Линезолид может использоваться при некоторых легочных инфекциях, включая метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), особенно у больных, которым не может быть назначен ванкомицин. Даптомицин не должен использоваться для лечения легочных инфекций.

Профилактика

Неинвазивная вентиляция с использованием непрерывного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) или биуровневое положительное давление дыхательных путей (BiPAP) предотвращает нарушение в защите дыхательных путей, которое имеет место при эндотрахеальной интубации и устраняет потребность в интубации у некоторых пациентов. Полувертикальное или вертикальное положение уменьшает риск аспирации и пневмонии по сравнению с положением лежа.

Непрерывная аспирация подъязычного секрета через специальную интубационную трубку, присоединенную к отсасывателю, вероятно, уменьшает риск аспирации.

Селективная деконтаминация ротоглотки (использование местных форм гентамицина, колистина и ванкомицинового крема) или всего ЖКТ (с использованием полимиксина, аминогликозидов или хинолона и/или нистатина, или амфотерицина), по всей видимости, также эффективно, хотя может увеличить риск колонизации устойчивыми организмами.

Внутрибольничная пневмония предотвращается с помощью мониторинга культуры и рутинно заменяемых контуров вентиляции или интубационных трубок.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Использованные источники: ilive.com.ua

Как развивается госпитальная пневмония?

Госпитальная пневмония является одним из самых опасных инфекционных заболеваний, распространяющихся в основном внутри больниц. Внутрибольничная, или нозокомиальная, пневмония является более частой причиной летального исхода среди больных, подхвативших эту инфекцию.

Как правило, внутрибольничное воспаление легких развивается примерно через 1-2 дня после поступления в госпиталь, причем важнейшим параметром является тот факт, что в момент поступления нет никаких признаков инфекционного поражения тканей легких. Даже в развитых странах госпитальная пневмония является одним из самых частых и опасных осложнений госпитализации. Течение госпитальной пневмонии во многом схоже с другими формами этого заболевания, причем симптоматика может как проявляться в острой форме, так и быть слабовыраженной.

Этиология и патогенез

Нозокомиальная пневмония в настоящее время входит в тройку самых опасных и распространенных заболеваний, распространяющихся в стенах медицинских учреждений, причем уступает это заболевание только инфекциям, поражающим раневые поверхности, а также мочевыводящие пути.

По статистике, госпитальная пневмония развивается у 1% людей, которые проходили лечение в условиях стационара. У людей, которые лежат в отделении реанимации, а также интенсивной терапии, госпитальная пневмония встречается примерно в 10 раз чаще, так как больные в этих отделениях отличаются ослабленным иммунитетом. Стоит отметить, что летальность из-за пневмонии, развивающейся в условиях больницы, чрезвычайно высока и может достигать 70% в зависимости от общего состояния больного и вида возбудителя воспаления в легочной ткани.

Ранние и поздние формы пневмонии развиваются в зависимости от того, когда возбудитель заболевания попал в организм больного. Ранняя форма пневмонии, как правило, развивается в случае, когда возбудитель поступил в организм человека еще до госпитализации, но при этом явных симптомов не наблюдалось. Причины развития ранней госпитальной пневмонии могут крыться в поражении больного:

  • вирусами гриппа;
  • вирусом парагриппа;
  • стафилококком;
  • стрептококком;
  • пневмококком.

Ранняя госпитальная пневмония является менее опасной, так как лучше поддается медикаментозной антибиотической терапии. Поздняя внутрибольничная пневмония проявляется выраженной симптоматикой только на 4-6 день после госпитализации и является следствием поражения организма больного более устойчивыми микроорганизмами, которые распространяются внутри больничных стен. К таким устойчивым микроорганизмам, распространенным в больницах, относятся следующие возбудители:

  • метициллин-резистентный золотистый стафилококк;
  • энтеробактерии;
  • клебсиелла;
  • кишечная палочка;
  • серрация;
  • синегнойная палочка;
  • протей;
  • легионелла;
  • цитомегаловирус.

В зависимости от основных механизмов распространения патогенной микрофлоры выделяет 3 основных варианта поражения дыхательный путей, в том числе:

  • послеоперационное;
  • вентилятор-ассоциированное;
  • аспирационное.

Нередко эти варианты поражения дыхательных путей сочетаются у одного больного, что значительно повышает риск летального исхода. К предрасполагающим факторам заражения госпитальной пневмонии больных относятся:

  • тяжелое течение послеоперационного периода;
  • интубация и реинтубация;
  • проведение бронхоскопии;
  • значительная кровопотеря;
  • токсический шок;
  • ИВЛ;
  • гипокинезия;
  • старческий возраст.

Это далеко не все факторы, которые предрасполагают к развитию воспаления легких у людей, помещенных на стационарное лечение в больницу.

Симптомы

Клинические формы течения госпитальной пневмонией могут отличаться как выраженными симптомами, так и стертыми признаками. Как правило, основные симптомы внутрибольничной пневмонии не отличаются от этого заболевания, развивающегося вне больничных стен. К наиболее распространенным симптомам внутрибольничной пневмонии относятся:

  • новый эпизод повышения температуры тела;
  • повышение интенсивности отведения мокроты;
  • усиление кашля;
  • влажные хрипы;
  • одышка;
  • боли в груди.

У больных, которые находятся в бессознательном состоянии, маркерами развития внутрибольничной пневмонии являются возникновение гиперемии, тахикардии, признаков гипоксии и увеличение ЧСС. Если медицинский персонал не заметил вовремя характерные признаки внутрибольничной пневмонии у больного, велик риск развития таких осложнений, как сепсис, эмпиема плевры и абсцесс легкого.

Диагностика и лечение

После появления характерных признаков пневмонии и проведения физикального осмотра для подтверждения воспаления легких могут быть назначены такие исследования:

  • рентгенография;
  • компьютерная томография;
  • анализ газов крови;
  • биохимический анализ крови;
  • бакпосев мокроты.

Учитывая, что бакпосев мокроты нередко занимает не менее 2 дней, сначала при выявлении признаков пневмонии назначаются антибиотики широко спектра действия, которые затрагивают многие виды грамотрицательных микроорганизмов. К наиболее часто использующимся препаратам относятся:

  1. Имипенем-циластатин.
  2. Меропенем.
  3. Азтреонам.
  4. Тикарциллин.
  5. Пиперациллин.
  6. Цефтазидим.
  7. Цефепим.
  8. Цефалоспорины III-IV поколения.
  9. Гентамицин.
  10. Тобрамицин.
  11. Амикацин.
  12. Ванкомицин.

В ряде случаев, когда подтверждается устойчивая форма золотистого стафилококка, может использоваться Линезолид. Ранняя форма пневмонии, которая развивайся на фоне прогрессирования воспаления легочной ткани при ее поражении микроорганизмами, попавшими в организм больного еще до госпитализации и не имеющими устойчивости к медикаментозным препаратам, вполне поддается стандартной комбинированной антибактериальной терапии.

Поздняя форма госпитальной пневмонии отличается более тяжелым течением, так как воспалительный процесс провоцируют микроорганизмы, которые распространяются в условиях больницы и уже являются устойчивыми к стандартной антибактериальной терапии.

Помимо антибактериальной терапии, требуется симптоматическое лечение, направленное на устранение повышенной температуры, купирование приступов сильнейшего кашля и улучшение дренажной функции бронхов.

При тяжелом течении особое внимание уделяется санации дыхательных путей, в том числе посредством проведения трахеальной аспирации, бронхоальвеолярного лаважа и ингаляционной терапии. Помимо всего прочего, больному нужно сохранять в достаточной степени режим подвижности, включающий частое изменение положения тела в постели, ЛФК, а также дыхательные изменения. Лежачим больным, у которых на фоне пневмонии повышается риск развития тромбов в глубоких венах, может быть показано использование компрессионного трикотажа.

Использованные источники: pneumon.ru